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FICHE ADHESION 2015 ASSOCIATION CHIEN VISTEUR
Posté le Lundi 08 février 2016 @ 16:25:19 par J.O. Contribution de : J.O.

FICHE ADHESION 2015

 

Année 2015 Adhésion 􀋘􀀁Renouvellement

Joindre photos format identité du maître et du chien (s’il s’agit d’une 1ère adhésion)

et l’attestation de validation du stage

M / Mme / Mlle:...........................................................................................................................

Adresse:........................................................................................................................................

CP / Ville : ............................................................................... Profession :..............................

Tel : ......................................................................... Portable : .................................................

Email :................................................................... Site : www...................................................

Club (le cas échéant) : ...............................................................................................................

Nom du chien : .......................................................... Race ou type : ..................................

Tatouage ou puce n° : ...................................................... Né le : ............................................

Nom du chien : .......................................................... Race ou type : .....................................

N° Tatouage ou N° puce :........................................... Né le : ................................................

Nom du chien : ........................................................... Race ou type : ................................

N° Tatouage ou N° puce :................................................. Né le : .............................................

Formation Chien-visiteur (date et lieu du test) :....................................................................

Lieu(x) d’intervention préféré(s) :

Hôpital 􀋘􀀁Maison de Retraite 􀋘􀀁Institution spécialisée 􀋘􀀁Ecoles 􀀁Prisons 􀋘Quartiers difficiles 􀀁Autre(s) : ............................................................................................

Désirez-vous participer activement à la vie de l’association : oui 􀋘􀀁non 􀋘􀀁

Si oui : Délégation régionale 􀋘􀀁Délégation départementale 􀋘􀀁Animation

Rédaction d’articles 􀋘􀀁Forum, Site internet 􀋘􀀁Autre : ....................................................

Prix de l’adhésion annuelle : Membre actif (1 maître-1 chien) :

20 € x ................ =.....................

Chien(s) supplémentaire(s) : 5 € x ................ =.....................

Chabraque : 15 € x ................ =.....................

Membre bienfaiteur (don libre) 􀋘􀀁soit (montant) ..................................

Je règle mon adhésion d’un montant de ............................... € par :

􀀁Chèque n° : .......................................... Banque : ..................................................

􀀁espèces Date d’adhésion : ........................................

Je dégage l’association de tout incident ou accident causé par moi-même ou par mon

chien durant les visites. Chacune de mes interventions bénévoles sera couverte par mon

contrat d’assurance responsabilité civile en cours de validité.

Signature :



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