FICHE ADHESION 2015 ASSOCIATION CHIEN VISTEUR
Date : Lundi 08 février 2016 @ 16:25:19 :: Sujet : Généralité
FICHE
ADHESION 2015
Année 2015 Adhésion Renouvellement
Joindre photos format identité du maître et du chien (s’il
s’agit d’une 1ère adhésion)
et l’attestation de validation du stage
M / Mme / Mlle:...........................................................................................................................
Adresse:........................................................................................................................................
CP / Ville : ...............................................................................
Profession :..............................
Tel : .........................................................................
Portable : .................................................
Email :...................................................................
Site : www...................................................
Club (le cas échéant) : ...............................................................................................................
Nom du chien : ..........................................................
Race ou type : ..................................
Tatouage ou puce n° : ......................................................
Né le : ............................................
Nom du chien : ..........................................................
Race ou type : .....................................
N° Tatouage ou N° puce :...........................................
Né le : ................................................
Nom du chien : ...........................................................
Race ou type : ................................
N° Tatouage ou N° puce :.................................................
Né le : .............................................
Formation Chien-visiteur (date et lieu du test) :....................................................................
Lieu(x) d’intervention préféré(s) :
Hôpital Maison de Retraite Institution spécialisée Ecoles Prisons Quartiers difficiles Autre(s) : ............................................................................................
Désirez-vous participer activement à la vie de
l’association : oui non
Si oui : Délégation régionale Délégation
départementale Animation
Rédaction d’articles Forum, Site internet Autre : ....................................................
Prix de l’adhésion annuelle : Membre actif (1 maître-1
chien) :
20 € x
................ =.....................€
Chien(s) supplémentaire(s) : 5 € x ................ =.....................€
Chabraque : 15 € x
................ =.....................€
Membre bienfaiteur (don libre) soit
(montant) ..................................€
Je règle mon adhésion d’un montant de
............................... € par :
Chèque n° :
.......................................... Banque :
..................................................
espèces Date
d’adhésion : ........................................N°
Je dégage l’association de tout incident ou accident causé
par moi-même ou par mon
chien durant les visites. Chacune de mes interventions
bénévoles sera couverte par mon
contrat d’assurance responsabilité civile en cours de
validité.
Signature :
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